★미국 의료보험중 많이 사용된 단어

1. 우선선택의료기관 Preferred Provider Organization(PPO)                  2.네트워크 내 In-Network

3. 네트워크 외 Out-of-network                                                                 4. 자기 부담금 Deductible

5. 공동 보험 Co-insurance                                                                       6. 공동 부담금 Co-pay

7. 최고 보장 Overall Plan Maximum                                                        8. 최고 자기 부담금 한도Out-of-Pocket Maximum

9. 예방치료 Preventative Care                                                                10.처바약 Prescriptions Drug

11. 기존병력 Pre-existing Condition                                                         12.응Emergency Room

13. 보험혜택설명EOB(Explanation of Benefits)                                       14.피보험자 Insured

15.의료코드 Procedure code                                                                   16.병원/의사가 보험사에 청구하는 총액 Amount claim

17. 보험 보장하지 않은 비용Ineligible                                                      18.  보험청구가능한 비용Total covered

19. 가입자 자기부담금Patient balance                                                     20. 약국 Pharmacy  

21. 보험료 Premium                                                                                  22. 가정의사 및 주치의 Primary Care Clinic

23. 긴급케어 Urgent Care                                                                         24. 약품분류 Tier Drug

★중요한 의료보험 단어

●프리미엄(Premium) : 주기적으로 지불하는 보험료입니다.    

●코-페이(Co-Pay) : 국내의 접수 수수료와 유사하며, 각 진료시에 지불됩니다. 코-페이 금액은 보험 유형 및 환자 상태에 따라 다릅니다.

●자기부담금(Deductible) : 보험 보상이 시작되기 전에 본인이 지불해야 하는 금액입니다. 예를 들어, 자기 부담금이 $1500이면 $1500 내의 의료 비용은 모두 본인이 부담하며, $1500을 초과하는 비용은 보험 회사와 본인이 비율에 따라 공동으로 부담합니다. 따라서 자기 부담금이 낮을수록 보험료가 높아집니다.

●공동보험(Co-insurance) : 자기 부담금을 초과한 금액의 일정 비율을 지불해야 합니다. 예를 들어, 30%의 공동보험을 선택한 경우 의료비용이 $100이면 환자는 $30을 부담하고, 보험회사는 나머지 $70을 보장합니다.

●자기 부담한도(Out-of-pocket maximum/limit) : 연간 보험 가입자가 지불해야 하는 한도 금액입니다. 이 한도를 초과하면 보험 회사가 나머지 의료 비용을 전액 지불합니다. 이것은 누적으로 적용되며 예를 들어 자기 부담 한도가 $10,000이고, 연간 자기 부담금 및 공동 보험으로 지불해야 할 비용이 $25,000이면 환자는 $10,000만 부담하고, 나머지 $15,000은 보험 회사가 지불합니다.

●네트워크 내 & 네트워크 외(In-network & out-of-network) : 네트워크 내 병원과 네트워크 외 병원입니다. 네트워크 내 및 네트워크 외 병원에 대한 보험 적용 비율이 다를 수 있습니다. 예를 들어, 일부 보험 조항에서 네트워크 내 병원은 보험 회사가 80%를 부담하고 네트워크 외 병원은 60%를 부담한다고 명시되어 있습니다.

★미국의료보험기관 HMO EPO PPO의 차이점  

HMO ( Health Maintenance Organization )

보험료가 비교적 저렴하며 피보험자가 의료 서비스를 받을 때 자부담 비율이 낮습니다. 이 계획은 건강 관리를 통해 피보험자의 건강 수준을 향상시키고 예방 및 종합 조정 의료 서비스를 강조하는 것을 목표로 합니다. 이 계획에 따르면 피보험자는 가족 의사를 지정해야 하며, HMO 네트워크 내 클리닉 및 의사가 제공하는 서비스에 대해서만 보상을 받으며 네트워크 외의 서비스에 대해서는 긴급 상황을 제외하고 보상하지 않습니다. 또한, 응급실 및 산부인과를 제외한 모든 전문의 상담은 가족 의사의 소견이 필요하며, 그렇지 않으면 의료 비용이 보상되지 않습니다.

EPO (Exclusive Provider Organization)는 지정된 의료 서비스 제공

이 계획은 환자에게 높은 자유도와 선택권을 제공하며, 보험 가입자가 가족 의사를 지정하는 것이 더 이상 강제되지 않습니다. 또한, 이 계획은 응급 상황을 제외한 네트워크 외의 서비스를 보상하지 않고, EPO 네트워크 내의 클리닉 및 의사가 제공하는 서비스만 보상합니다.

PPO(Preferred Provider Organization )

 자유도가 높고 및 보험료 자기부담 비율도 높으며, 대부분의 의료비를 환급받을 수 있습니다. 피보험자는 주치의를 지정할 필요가 없으며, 주치의의 소개도 필요하지 않습니다. 네트워크 내에서 의료 서비스를 받을 경우 개인은 더 적은 부분을 지불하고, 네트워크 외부에서 의료 서비스를 받을 경우 피보험자는 더 높은 비율(보통 50%)을 지불합니다. STAC에서는 미국 최대 규모의 의료 서비스 제공자 네트워크 중 하나인 UnitedHealthcare PPO를 사용합니다. 여기에는 140만 명 이상의 의사, 6,797개 병원, 45,000개 이상의 진료소, 67,000개 약국, 1,800개 편의 진료소가 포함됩니다.